Dichiarazioni sostitutive di certificazioni di chi temporaneamente
non sa o non può firmare sottoscritte da coniuge, figlio, ecc.
(d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art 4, c. 2, e  46)
ESENTE DA BOLLO (d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 37, c. 1)

Il/La sottoscritto/a ........................................................................................................................................... nato/a a ............................................................................................................, il ............................................., residente nel Comune di ......................................................, Via ................................................., n. ..............,
nella sua qualità di ..............................................................................................................................................
(coniuge, figlio, parente in linea retta o collaterale sino al 3° grado)
del/la Sig./ra ........................................................................................................................................................ nato/a a .............................................................................................................., il ..........................................., con residenza nel Comune di ..................................................., Via ............................................, n. ..............., temporaneamente impedito a causa del suo stato di salute, rende la presente dichiarazione nell’interesse del predetto a conoscenza del disposto dell'art. 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che testualmente recita:
Art. 76 - Norme penali.
1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
2. L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.
3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 (certificazione) e 47 (notorietà) e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo 4, comma 2, (impedimento temporaneo) sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
4. Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.
ferma restando, a norma del disposto dell'art. 75, dello stesso d.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale responsabilità,
DICHIARA CHE IL/LA SUDDETTO/A
(barrare con la  le sole caselle interessate)
1	è nato/a a .......................................................................... (Prov. ...................) il ...................................;
2	è residente nel Comune di ......................................................., via ................................, n ...................;
3	è cittadino/a italiano/a; oppure .................................................................................................................;
4	gode dei diritti civili e politici;
5	è di stato civile ..........................................................................................................................................
(indicare lo stato civile: celibe, nubile, coniugato/a con.....; vedovo/a di.....; di stato libero)
..................................................................................................................................................................;
6	convive nella famiglia composta dalle persone appresso generalizzate:
Num.
d’ord.	COGNOME E NOME	NASCITA	Rapporto
di parentela	
		luogo	Data		

.............
.............
.............
.............
.............	
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
............................................................................................................................................	
............................................................................................................................................	
.............................................................................................................................	
7	è vivente;
8	il giorno ..................................................................................................................................................;
(attestare: la nascita del figlio, decesso del coniuge, dell'ascendente o discendente)
9	è iscritto/a nel seguente albo/elenco tenuto dalla pubblica amministrazione:
	..................................................................................................................................................................;
10	appartiene all'ordine professionale ..........................................................................................................;
11	è in possesso del titolo di studio di ........................................................................................................... conseguito presso l'Istituto ........................................................................... nell'anno ...........................;
12	ha .............................................................................................................................................................;
(qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica)
13	ha la seguente situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali, per l'anno: .................................................................................................. ..................................................................................................................................................................;
14	ha assolto i seguenti obblighi contributivi: ................................................................................................ 
	..................................................................................................................................................................;
(con l'indicazione dell'ammontare corrisposto)
15	è in possesso del seguente numero del codice fiscale, della partita IVA e di qualsiasi dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria: .........................................................................................................;
16	si trova nel seguente stato di disoccupazione: ......................................................................................... ..................................................................................................................................................................;
17	è pensionato ...................................................................................... categoria .....................................;
18	è studente ................................................................................................................................................;
19	è ...............................................................................................................................................................;
(legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili)
20	è iscritto presso l'Associazione/Formazione sociale ................................................................................. ..................................................................................................................................................................;
21	si ritrova, agli effetti degli obblighi militari, nella posizione di ....................................................................
	..................................................................................................................................................................;
(tutte le situazioni relative all'adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio)
22	ha riportato condanne penali e non è destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa ................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................;
23	non è a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
24	vive a carico di .........................................................................................................................................;
25	..................................................................................................................................................................;
(altri dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei registri dello stato civile)
26	non si trova in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
La presente dichiarazione, viene resa per i numeri .......................................................................................
Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Comune di ............................................................ (Prov. .................)
AUTENTICAZIONE DI DICHIARAZIONE
(d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 4, c. 2)
La presente è stata da me resa dal dichiarante identificato/a mediante:
............................................................................................................................................................................. che dichiara nell’ interesse del/della Sig./ra ......................................................................................................., che si trova nella situazione di impedimento temporaneo ..............................................................................

......................................, lì ......................................

Il Pubblico Ufficiale
.................................................................................. (indicare la qualifica e tra parentesi, nome e cognome del pubblico ufficiale)

..................................................................................
(firma per esteso e leggibile)