Dichiarazioni sostitutive rese da cittadino extracomunitario soggiornante in Italia
(d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, artt. 3, c. 3, 46 e 47)
NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE - ESENTE DA BOLLO (d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 37, c. 1)

Il/La sottoscritto/a. ........................................................................................................................................
nato/a a ............................................................................................................, il .............................................,
residente nel Comune di ...................................................................................................................................., Via ........................................................................................................................................., n. ......................,
cittadino dello Stato extra comunitario ...............................................................................................................,
a conoscenza del disposto dell'art. 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che testualmente recita:
Art. 76 - Norme penali.
1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
2. L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.
3.	Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 (certificazione) e 47 (notorietà) e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo 4, comma 2, (impedimento temporaneo) sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
4.	Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.
ferma restando, a norma del disposto dell'art. 75, dello stesso d.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale responsabilità,
DICHIARA

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- che le dichiarazioni sostitutive di cui sopra sono utilizzate nei casi in cui la produzione della stessa avvenga in applicazione di convenzioni internazionali fra l’Italia ed il Paese di provenienza del dichiarante .............................................................................................................................................................................
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Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
......................................, lì ......................................
IL/LA DICHIARANTE
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Ai sensi dell'art. 38, d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
FIRMATA DAL DICHIARANTE
IN MIA PRESENZA
lì ..................................
L’ADDETTO
........................................	SI ALLEGA FOTOCOPIA:
 CARTA D’IDENTITA’
 PASSAPORTO
 PATENTE
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