Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà attestante la conformità all’originale di copia di atto, documento, pubblicazione e titolo di studio o servizio
(d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, artt. 19 e 47)
NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE - ESENTE DA BOLLO (d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 37, c. 1)

Il/La sottoscritto/a. .......................................................................................................................................... nato/a a ............................................................................................................, il ............................................., residente nel Comune di ...................................................................................................................................., Via ........................................................................................................................................, n. ........................, a conoscenza del disposto dell'art. 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che testualmente recita:
Art. 76 - Norme penali.
1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
2. L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.
3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 (certificazione) e 47 (notorietà) e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo 4, comma 2, (impedimento temporaneo) sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
4. Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.
ferma restando, a norma del disposto dell'art. 75, dello stesso d.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale responsabilità,
D I C H I A R A
-	di essere a diretta conoscenza che la copia:
	di un atto/documento:  conservato  rilasciato da .................................................................................. 	il ......................................................;
	della pubblicazione ......................................................................................................................................;
	di titolo di studio ...........................................................................................................................................;
	di servizio ....................................................................................................................................................;
	dei sottoelencati documenti fiscali, di cui è obbligatoria la conservazione,
	......................................................................................................................................................................
	......................................................................................................................................................................
	......................................................................................................................................................................
allegato alla presente è:
	conforme all’originale;
	conforme all’originale dal titolo ..................................................................................................................... 	edito da ........................................................................................................................................................;
	riprodotto per intero/estratto da pag. .............. a pag. .............. e quindi composta di n. .............. fogli;
Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

.........................................., lì ..........................................
IL/LA DICHIARANTE
.............................................................

Ai sensi dell'art. 38, d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.	
FIRMATA DAL DICHIARANTE
IN MIA PRESENZA
lì ..................................
L’ADDETTO
........................................	SI ALLEGA FOTOCOPIA:
 CARTA D’IDENTITA’
 PASSAPORTO
 PATENTE
 .......................................................................................