DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 47)
NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE - ESENTE DA BOLLO (d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 37, c. 1)

DOMANDA DI PENSIONE PER SUPERSTITI E DI INDENNITA’ DI MORTE

Il/La sottoscritto/a. ........................................................................................................................................
nato/a a ............................................................................................................, il .............................................,
residente nel Comune di ...................................................................................................................................., Via ........................................................................................................................................., n. ......................,
a conoscenza del disposto dell'art. 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che testualmente recita:
Art. 76 - Norme penali.
1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
2. L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.
3.	Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 (certificazione) e 47 (notorietà) e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo 4, comma 2, (impedimento temporaneo) sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
4.	Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.
ferma restando, a norma del disposto dell'art. 75, dello stesso d.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale responsabilità, 

DICHIARA
1) -	Che tra il/la dichiarante ed il proprio coniuge Sig./ra ...................................................................................,
	nato/a a ......................................................................................................, il .............................................,
	deceduto/a a ..............................................................................................., il ............................................,
	al momento del decesso non sussisteva sentenza di separazione giudiziale passata in giudicato;
2) -	Che al momento del decesso i predetti coniugi erano conviventi sotto lo stesso tetto;
3) -	Che dopo la morte del coniuge il/la sottoscritto/a non ha contratto, a tutt’oggi, nuovo matrimonio.
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

	Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

......................................, lì ......................................
IL/LA DICHIARANTE
....................................................
Ai sensi dell'art. 38, d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
FIRMATA DAL DICHIARANTE
IN MIA PRESENZA
lì ..................................
L’ADDETTO
........................................	SI ALLEGA FOTOCOPIA:
 CARTA D’IDENTITA’
 PASSAPORTO
 PATENTE
 ........................................................................