DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 46)
NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE - ESENTE DA BOLLO (d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 37, c. 1)

Il/La sottoscritto/a ........................................................................................................................................... nato/a a ..........................................................................................................., il .............................................., residente nel Comune di ........................................................., Via ............................................., n. ................, a conoscenza del disposto dell'art. 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che testualmente recita:
Art. 76 - Norme penali.
1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
2. L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.
3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 (certificazione) e 47 (notorietà) e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo 4, comma 2, (impedimento temporaneo) sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
4. Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.
ferma restando, a norma del disposto dell'art. 75, dello stesso d.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale responsabilità,
D I C H I A R A
(barrare con la  le sole caselle interessate)
1	di essere nato/a a ................................................................. (Prov. ......................) il .............................;
2	di essere residente nel Comune di ......................................., via ........................................., n ..............;
3	di essere cittadino/a italiano/a; oppure ....................................................................................................;
4	di godere dei diritti civili e politici;
5	di essere di stato civile ..............................................................................................................................
(indicare lo stato civile: celibe, nubile, coniugato/a con.....; vedovo/a di.....; di stato libero)
..................................................................................................................................................................;
6	di convivere in famiglia composta dalle persone appresso generalizzate:
Num.
d’ord.	COGNOME E NOME	NASCITA	Rapporto
di parentela	
		luogo	Data		

.............
.............
.............
.............
.............	
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
............................................................................................................................................	
............................................................................................................................................	
.............................................................................................................................	
7	essere vivente;
8	che il giorno .............................................................................................................................................;
(attestare: la nascita del figlio, decesso del coniuge, dell'ascendente o discendente)
9	di essere iscritto/a nel seguente albo/elenco tenuto dalla pubblica amministrazione:
	..................................................................................................................................................................;
10	di appartenere all'ordine professionale ....................................................................................................;
11	di essere in possesso del titolo di studio di ............................................................................................... conseguito presso l'Istituto ........................................................................... nell'anno ...........................;
12	di avere ....................................................................................................................................................;
(qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica)
13	di avere la seguente situazione reddituale o economica, anche hai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali: ..................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................;
14	avere assolto i seguenti obblighi contributivi: ...........................................................................................;
	..................................................................................................................................................................;
(con l'indicazione dell'ammontare corrisposto)
15	di essere in possesso del seguente numero del codice fiscale, della partita IVA e di qualsiasi dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria: ...........................................................................................
	...................................................................................................................................................................;
16	di trovarsi nel seguente stato di disoccupazione: .....................................................................................
	..................................................................................................................................................................;
17	di essere pensionato ............................................................................ categoria ...................................;
18	di essere studente ....................................................................................................................................;
19	di essere ...................................................................................................................................................;
(legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili)
20	di essere iscritto presso l'Associazione/Formazione sociale ..................................................................... ..................................................................................................................................................................;
21	di ritrovarsi, agli effetti degli obblighi militari, nella posizione di ................................................................
..................................................................................................................................................................;
(tutte le situazioni relative all'adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio)
22	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
	..................................................................................................................................................................;
23	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
	..................................................................................................................................................................;
24	di vivere a carico di ..................................................................................................................................;
25	..................................................................................................................................................................;
(altri dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei registri dello stato civile)
26	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
La presente dichiarazione, viene resa per i numeri .......................................................................................
Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

......................................, lì ......................................

IL/LA DICHIARANTE
.............................................................

La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono ed ha la stessa validità temporale degli atti che sostituisce.