DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
DELLO STATO DI FAMIGLIA ORIGINALE
(d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 46)
NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE - ESENTE DA BOLLO (d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 37, c. 1)	

Il/La sottoscritto/a ........................................................................................................................................... nato/a a ..........................................................................................................., il .............................................., residente nel Comune di ........................................................., Via ............................................., n. ................, a conoscenza del disposto dell'art. 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che testualmente recita:
Art. 76 - Norme penali.
1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
2. L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.
3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 (certificazione) e 47 (notorietà) e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo 4, comma 2, (impedimento temporaneo) sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
4. Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.
ferma restando, a norma del disposto dell'art. 75, dello stesso d.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale responsabilità,
D I C H I A R A
che la situazione familiare originaria di:
............................................................................................................................................................................. nato/a a .............................................................................................., il ......................................, comprensiva degli ascendenti discendenti, collaterali od affini comunque nati vivi, riferita alla data del ................................. risulta come al prospetto riportato all’interno di questo foglio, comprende n. ...................... persone.
N.D.	Relazione
di parentela	Cognome
e nome	Luogo e data
di nascita	 1  Immigrazione
 2  Emigrazione
luogo e decorrenza	Morte e note	

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.........................	
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...............................	 1    2                     .
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...............................	 1    2                     .
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...............................	 1    2                     .
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...............................	 1    2                     .
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...............................	 1    2                     .
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...............................	 1    2                     .
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...............................	 1    2                     .
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N.D.	Relazione
di parentela	Cognome
e nome	Luogo e data
di nascita	 1  Immigrazione
 2  Emigrazione
luogo e decorrenza	Morte e note	

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.........................	
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...............................	 1    2                     .
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Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

......................................, lì ......................................

IL/LA DICHIARANTE

.............................................................

La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono ed ha la stessa validità temporale degli atti che sostituisce.